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<DATE_DEBUT>2999-01-01</DATE_DEBUT>
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<TEXTE cid="JORFTEXT000054484131" date_publi="2026-07-25" date_signature="2026-07-22" nature="ARRETE" nor="SFHP2620260A" num="" num_parution_jo="0172">
<TITRE_TXT c_titre_court="Arrêté du 22 juillet 2026" debut="2999-01-01" fin="2999-01-01" id_txt="JORFTEXT000054484131">Arrêté du 22 juillet 2026 portant application du décret n° 2025-895 du 4 septembre 2025 relatif à l'expérimentation du retraitement de certains dispositifs médicaux à usage unique</TITRE_TXT>
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<TITRE_TM debut="2999-01-01" fin="2999-01-01" id="JORFSCTA000054484144">Annexe</TITRE_TM>
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<LIEN_ART debut="2999-01-01" etat="" fin="2999-01-01" id="JORFARTI000054484150" num="" origine="JORF"/>
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<CONTENU>
<p>
<br/>FORMULAIRE DE CONSENTEMENT</p>
<p>
<br/>Je soussigné(e), Mme/M. <br/>Nom : <br/>Prénom : <br/>Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../....<br/>A [Ville] : <br/>En ma qualité de patient pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé : <br/>Ou de représentant légal ou tuteur de :<br/>Nom : <br/>Prénom : <br/>Né(e) [JJ/MM/AAAA] le : ../../....<br/>à [Ville] : <br/>Pris(e) en charge au sein de l'établissement de santé : <br/>Atteste avoir reçu et compris l'information nécessaire à un choix libre et éclairé de l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique retraités lors des soins reçus, notamment par la remise du document d'information au patient, joint au présent formulaire.<br/>Au regard de ces informations :</p>
<div>
<div align="center">

<table border="1">
<tr>
<td align="left">
<br/>Je consens à ce que des dispositifs médicaux à usage unique retraités soient utilisés à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement</td>
<td align="left">
<br/>Je m'oppose à l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique rétraités à l'occasion de ma prise en charge, ou de la prise en charge du patient que je représente légalement</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br/>Cochez cette case : □</td>
<td align="left">
<br/> Cochez cette case : □</td>
</tr>
</table>

</div>
</div>
<p>
<br/>Je suis informé(e) qu'il m'est possible de revenir à tout moment sur ce choix, pour accepter ou m'opposer à ce que des dispositifs médicaux à usages retraités soient utilisés.<br/>Fait à Le <br/>Signature du patient ou du représentant légal :</p>
<p class="note">
<br/>Le présent formulaire sera collecté à des fins d'analyse et d'évaluation des informations qu'il contient, après avoir été anonymisé. Dans ce cadre, ces données sont susceptibles de faire l'objet d'un enregistrement dans un fichier informatisé.</p>
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